梁永杰医生的科普号

一、肺癌发病情况和病因肺癌的发病情况如何？肺癌是严重威胁人民健康的恶性肿瘤，在恶性肿瘤中的发病率在男性是第一位，在女性是第二位。根据我国流行病学2005年资料显示，当年诊断肺癌有接近50万人，调查发现从2000年到2005年，中国男性肺癌的发病率增长26.9%，女性则是38.4%。我国每年大约有60万人死于肺癌，是所有恶性肿瘤里死亡率最高。预测2010年肺癌发病人数可达100万。在老年人口多、工业发达、空气污染严重地区，发病率更有明显上升，按保守推算，拥有2千万人口的上海地区，每年可有逾10，000名新发肺癌患者。肺癌发病率增加的原因有哪些？1900年，全世界报道的肺癌病例也就是几十例。目前肺癌已成为威胁全世界的严重疾病。肺癌有综合致病原因，包括吸烟（烟雾含致癌物质：苯并芘、尼古丁、亚硝胺和少量放射性元素钋等）；职业环境污染（石棉、砷、铬、镍、铍和煤焦油长期吸入，室内外空气污染，女性腺癌与烹调油烟有关）；来源于自然界和医疗照射的电离辐射；癌基因活化（ras，myc）和抑癌基因（p53）失活；病毒、真菌、结核瘢痕、免疫低落及家族遗传等。人口老龄化、城市工业化、城市现代化、农村城市化趋势是发病增多的诱因。流行病调查还提示：饮食中b胡萝卜素和维生素A摄取量与肺癌发病率可能存在负相关。近年什么是肺腺癌增多的原因？2007年世界肺癌大会有报告认为：香烟烟雾物质是比较粗的颗粒，主要停留在气管中，容易导致鳞癌（中央型）。使用过滤嘴后，吸入烟雾颗粒比较小，直接进入肺泡，附着到细胞壁，导致腺癌（周围型）发生。肺癌和抽烟的关系有多大？戒烟对预防肺癌有什么益处？多年多中心研究显示，肺癌跟吸烟有直接关系，重度吸烟（每天抽烟抽一包连续20年以上）得肺癌的机率，约同年龄非吸烟人10-20；还有被动吸烟，患癌的几率也很大。主动吸烟或者被动吸烟导致罹患肺癌的关系是所有的致癌因素当中最明确的。要建立健康生活方式，远离烟草，是预防肺癌能够做到最简单的方法。研究证明，停止吸烟20年后肺癌的发生率会降低和普通人群相同水平。对个体来讲，可能戒烟超过十年，才能相应获益。故此，青壮年吸烟者应尽早戒烟。肺癌会传染吗？长时间动物实验，无直接传染现象。医院患癌症患者和非癌病员长期住一病室，也未见传染现象。长期接触癌症患者的医务人员，其癌症发生率未见升高。癌症不会传染。肺癌是在多种不同致癌因素作用下，局部细胞异常增生。经痰液排出的癌细胞迅速变性、坏死。癌细胞在体外生长、繁殖，需要给予各种的营养和特定的条件。因此癌症不会传染。有的家庭先后多人得肺癌或其他肿瘤，可能是和有共同的基因及处在相同的致癌环境中有关。如吸烟、放射性物质的接触等。为什么近年女性肺癌有增加趋势？研究数据显示，从2000年至2005年，男性肺癌增幅为26.9%，女性则达38.4%，增幅明显高于男性。肺癌与吸烟、职业和环境致癌物质暴露有关。其他如家家族聚集倾向，基因变异和肺癌亦有关。女性肺癌增加原因：1、近80%女性肺癌患者与被动吸烟和主动吸烟吸烟有关。二手烟吸入是不吸烟女性肺癌的病因之一，与吸烟者共同生活的女性，肺癌罹患几率上升6倍。吸烟女性患肺癌的风险是未抽烟者5倍；2、上海一项长达5年的肺癌流行病学调查显示，女性长期在厨房接触高温油烟，使其患肺癌危险性增加2-3倍。鉴此；必须安装抽油烟机和注意开窗通风。

肺癌发现症状时往往已到晚期。早期发现，早期治疗，是改善预后的关键。肺癌早期症状隐匿，特别周围型腺癌，定期检查才会被早期诊断。当腺癌症状明显时常发生胸水或骨转移和脑转移。 对肺癌发病的片面认识和有麻痹心理是诊断延误的原因，有些患者认为不抽烟不会得肺癌。吸烟确实是肺癌的主要病因，但不是唯一的原因。长期吸入二手烟也是肺癌的诱因。此外，烹调油烟和环境空气污染也是致病因素。肺癌尚与家族遗传有关。 另一误区是许多民众过分相信常规体检，而未进行肺癌专科检查。实际上常规X光胸片敏感性不高，无法发现体积小，或隐藏在心脏后面的病灶。肺癌专科筛选应用的胸部CT检查准确性高，可检出直径小于0.3厘米早期ⅠA期肺癌，此时给与根治，五年生存率可达到90%以上。所以建议肺癌高危人群（中老年人；城市男性，吸烟大于400年支；长期接触易致肺癌的职业因素者；长期大气污染环境下工作人员；有肺癌或其它恶性肿瘤家族史者；慢性呼吸道疾病患者）应每年作一次胸部低剂量螺旋CT检查，若发现有小肿物者，应每三个月到半年动态复查。当相关高危人群出现持续刺激性咳嗽，痰带血等，即应进行肺部专科检查。 肺癌普查目的在于发现临床前期的早期肺癌，并以手术切除以图根治。调查结论表明，早期肺癌及时手术后可能长期存活。而未被发现患者，则在六至七年内发生癌细胞转移。

口服苹果酸奈诺沙星治疗成人社区获得性肺炎患者招募招募条件：1. 年龄为18-70岁的患者。2. 临床诊断为社区获得性肺炎者，具有以下三项或三项以上的症状或体征，但其中一项必须是d或f之一：a. 咳嗽，伴有咳脓痰b. 呼吸困难或呼吸急促c. 胸痛或胸部不适d. 发热e. 白细胞计数大于10000/mm3或小于4000/mm3，或中性粒细胞大于70%3. 胸部X线或肺CT（入选前48小时内）显示新的炎性渗出或侵润影像。符合上述条件的患者，可获得免费药物治疗以及体格检查（包括肝肾功能、血糖、血常规、尿常规、乙肝丙肝抗原抗体检查以及心电图、胸片复查等相关检查）的机会。同时医生将进行跟踪随访，每次随访患者还可享有交通补助。有需要治疗的患者可联系东方医院呼吸内科尹琦医生，电话38804518-7217（或2059）。

一例肺部空洞性病变的诊治查云岚 梁永杰上海市同济大学附属东方医院呼吸内科（上海 200120）1 临床资料 患者，女性，21岁，公司职员。患者因“咳嗽咳痰1月”来院就诊。入院前1月起患者劳累后出现咳嗽、咳痰，痰为白粘痰，每日咳痰约30毫升，痰无腥臭味，无痰血，无咯粉红色泡沫样痰，无大口咯血，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气喘，无呼吸困难，无盗汗、乏力，无刺激性干咳，无声音嘶哑，无吞咽困难，无颜面及上肢浮肿，无眼睑下垂，无皮疹。2010.04.13来院就诊，查血常规示白细胞计数6.31*10^9/L，中性粒细胞百分比75.4%，淋巴细胞百分比16.2%，红细胞计数4.2*10^12/L，血红蛋白111g/L，血小板计数195*10^9/L。血沉20mm/h。胸部CT检查示：左肺下叶斑片状、结节状病灶，背段空洞形成，内壁光整，未见气液平，邻近胸膜增厚。右肺上叶尖段多发结节灶。两肺门及纵膈内淋巴结未见肿大。2010.04.23来院复诊。追问病史，患者2009年4月起无明显诱因情况下出现反复咳嗽、咳痰，痰为极少许白粘痰，痰无腥臭味，无痰中带血丝。患者未予重视，未就诊，自行不规则口服止咳祛痰药物，症状时有反复。患者自发病来，胃纳可，精神可，夜眠欠佳，大小便正常，体重略下降，具体不详。家人无类似症状。患者否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认吸烟等不良嗜好。查体：体温37摄氏度。血压120/70mmHg。神清，呼吸18次/分，口唇无绀，气管居中。浅表淋巴结未触及肿大。左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿。予完善相关检查，3次痰涂片均示：痰抗酸杆菌（1+）。诊断为肺结核，予正规抗结核治疗后患者症状逐渐缓解。2011.01.19随访胸部CT检查示：右肺上叶、两肺下叶条索状、斑点状、结节状、斑片状影。2 讨论 肺实质坏死后形成的缺损称为肺部空洞，由于不同原因肺组织发生液化坏死经支气管排出后并与支气管相通而形成。在影像上肺部空洞是具有完整洞壁的含气腔隙，洞壁一般厚1 mm 以上。肺部空洞按形态可分为厚壁空洞及薄壁空洞。厚壁空洞的洞壁厚> 3 mm，薄壁空洞的洞壁厚< 3 mm[ 1 ]。肺部空洞性病变在临床较为常见，常见于结核空洞、肺癌空洞及炎性空洞三者。肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染，好发于双肺上叶尖后段及下叶背段 [2]。干酪样坏死是其特点。肺结核病灶内干酪坏死区继续扩大后发生液化，液化物经支气管排除而形成空洞[ 3 ]。空洞为肺结核基本病变之一[ 4 ]。结核空洞的形成与机体免疫状态和细菌毒性有关。在机体免疫力低下、结核杆菌数量多、毒性强的情况下易形成空洞。结核空洞由内向外分别为干酪样组织、结核肉芽组织和纤维组织。空洞形态不一，空洞壁厚薄不均，洞壁多见钙化，密度普遍较高，由于慢性、反复感染，空洞周围常伴有干酪或纤维病变。病灶周围有时可见毛刺，但多为粗长毛刺，周围卫星灶多见。恶性肿瘤浸润支气管引流出坏死液化组织形成癌性空洞。癌性空洞壁为肿瘤组织。癌性空洞的形成与肿瘤性质密切相关，肿瘤分化程度越差、倍增时间越短、恶性程度越高，形成空洞倾向性越明显[ 5 ]。肺癌的空洞可发生于肺野的任何部位，CT 常表现为厚壁或厚薄不均的空洞，偏心多见。空洞壁多为近肺门侧厚，这与癌性空洞近肺门侧血供丰富有关。癌性空洞内缘凹凸不平，近胸膜侧的病灶可见胸膜凹陷征。炎性空洞是由多种病因所引起的肺组织感染，感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，坏死组织液化破溃并经支气管部分排出。脓腔内可出现液平面。炎性空洞以单侧单发为主，多呈圆形或卵圆形厚壁空洞，洞壁厚多> 3 mm，洞壁厚薄较均匀，内壁光滑，可有液平，周围可见炎性渗出 [ 6]。该患者为年轻女性，公司职员，咳嗽咳痰1月来院就诊。查体：浅表淋巴结未触及肿大。左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。查血常规正常，血沉增快，胸部CT检查示：左肺下叶斑片状、结节状病灶，背段空洞形成，内壁光整，未见气液平，邻近胸膜增厚。右肺上叶尖段多发结节灶。两肺门及纵膈内淋巴结未见肿大。后结合痰结核菌涂片示：痰抗酸杆菌（1+），故明确诊断为肺结核，予正规抗结核治疗后患者症状逐渐缓解，随访胸部CT检查示肺部空洞病变闭合，治疗有效。参考文献[ 1 ] 周康荣. 胸部、颈面部CT[M ]. 上海: 上海医科大学出版社,1996: 22.[ 2 ] 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000.[ 3 ] Akira M ,Sakatani Ishikawa H. Transient nadiolographic progression during initial treatment of pulmonary tuberculosis :CT findings[J ] .J Comput Assist Tomogr ,2000 ,24 (3) :426 - 431.[ 4 ] 中华医学会结核病分会. 中国结核病分类法[ J ]. 中华结核和呼吸杂志, 1998, 21 (12) ∶716 - 717.[ 5 ] 蒋 瑾，周 翰，付凯，等. 肺癌类型及分化程度与癌性空洞表现关系[ J ]. 中国医学影像学杂志, 2000, 8 (2) ∶95 - 97.[ 6 ] 马大庆. 肺部空洞影像的鉴别诊断[ J ]. 中华放射学杂志, 2004, 38(1) : 7 - 9.

肺癌源于支气管粘膜或腺体；WHO1997年：恶性肿瘤死亡705.5万，肺癌占19%，发达国家发病率居男性第一，女性仅次于乳腺癌。发病高峰60-79岁。男女2.3：1；种族、家属史与吸烟对发病有影响。中国肺癌流行病学我国发病率呈增长趋势。2005年497,908 新发病例%。病因：吸烟：上皮纤毛脱落、增生、鳞状化生、核异变。职业因素：石棉、砷、铬、煤烟和石油多环芳烃。空气污染：女性腺癌与烹调油烟有关。工业废气、沥青。电离辐射:中子危险性高于α射线。癌基因活化和抑癌基因失活；病毒、真菌、结核瘢痕、免疫低落及家族遗传等。解剖学分类中央型：段至主支气管，约3/4，鳞癌和小细胞癌多见。周围型：段支气管以下，约1／4，腺癌多见。病理学分类（1）非小细胞肺癌：鳞癌：老年男性多，吸烟密切。中央型多，腔内生长-肺不张或阻塞性肺炎。易坏死空洞。生长慢转移晚，手术机会多。腺癌（包括细支气管-肺泡癌）：女性多，年龄轻，与吸烟关系不大，管外生长。血行转移早。易引起胸腔积液。小细胞癌：恶性程度高，1／5。生长快转移早。神经内分泌颗粒（5－HT、儿茶酚胺、组胺）-类癌综合征。 （2）小细胞癌：1／5，恶性程度高。生长快转移早。神经内分泌颗粒（5－HT、儿茶酚胺、组胺）-类癌综合征。临床表现一、原发肿瘤症状刺激干咳，持续呈高调金属音。肺泡癌大量粘液痰。咯血：中央型肺癌多见，以痰血或间断血痰为主。局限性喘鸣：支气管部分阻塞。：肿大淋巴结压迫主支气管、胸腔或心包积液、膈麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累引起胸闷气急。体重下降，肿瘤坏死、继发性肺炎引起发热。二、肿瘤局部扩展胸膜、肋骨和胸壁侵犯导致胸痛，受累处压痛。肿瘤压迫大气道出现吸气性呼吸困难。侵犯食管、气管－食管瘘引起咽下困难。纵隔淋巴结压迫喉返神经表现为声嘶。上腔静脉阻塞出现头面颈部和上肢水肿及胸前静脉曲张。Horner综合征：肺上沟癌压迫颈部交感神经，病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部胸壁无汗。压迫臂丛神经引起腋下、上肢内侧疼痛。三、癌肿远处转移中枢神经转移：头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、半身不遂，颅内高压。骨骼转移：肋骨、脊椎骨、骨盆局部疼痛和压痛。肝转移：厌食、肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水。淋巴结转移：锁骨上淋巴结常见。固定坚硬，融合，无痛。皮下转移出现皮下结节。四、副癌综合征肥大性肺性骨关节病：侵犯上下肢长骨远端，杵状指。柯兴氏综合征：肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高。男性乳房发育。抗利尿激素不恰当综合症：低钠血症，呕吐、乏力、嗜睡等水中毒症状。脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病。骨骼破坏或甲状旁腺样激素引起高血钙症。燕麦细胞癌和腺癌因5-羟色胺分泌导致气管痉挛、心动过速、腹泻、皮肤潮红，皮肤炎、栓塞性心内膜炎等类癌综合征表现。肺癌影像学及其他检查1、胸部X线检查：中央型：肺门类圆影，边缘分叶；肺门淋巴结融合肺不张成“S”征象。食管受压；压迫膈神经-膈高位。周围型：类圆形，边缘分叶、切迹或毛刺。空洞壁厚偏心内壁不规则。胸腔积液，肋骨破坏。细支气管肺泡癌可有结节型和弥漫型，后者须血行播散肺结核鉴别。2、CT：敏感性高，可发现心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、膈面下病灶；判断肺门和纵隔淋巴结肿大。3、MRI：了解与心脏大血管、气管、胸壁关系，评估手术可能。心脏起搏器者为绝对禁忌证。4、PET：18-FDG摄取量反映肿瘤侵袭及生长速度。5、痰脱落细胞检查：非小细胞肺癌阳性率70-80％。6、支气管镜：刷检活检阳性率90％。远端病变荧光屏下活检。7、经胸壁穿刺：外周病灶荧光屏或CT引导穿刺吸引。8、纵隔镜和胸腔镜：淋巴结、胸腔积液和胸膜肿块性质。9、开胸探查：痰细胞学、气管镜和针刺活检未确诊者。10、癌胚抗原、可溶性膜抗原CA-50，CA-125，CA-199，NSE缺乏特异，但用于动态监测。诊断高危因素人群特别需要仔细检查：1、>40岁，吸烟指数＞400年支；2、刺激性咳嗽，原呼吸道疾病咳嗽性质改变；3、持续反复痰血；4、反复同一部位肺炎；5、“肺脓肿”无中毒症状，无大量脓痰，抗炎效果不显著；6、四肢关节痛及杵状指（趾）；7、X线局限性肺气肿或肺不张；圆形病灶和单侧肺门影增大；8、原有肺结核病灶形态改变；9、无中毒症状胸腔积液，血性进行增加者。鉴别诊断1、肺结核l 肺结核球：年轻多，上叶后段和下叶背段，钙化点，周围纤维灶。中心空洞，洞壁规则较薄，直径<3cm；l 肺门淋巴结结核：儿童或老年多，发热，结核菌素强阳性。抗痨有效；l 急性粟粒性肺结核：年龄轻，发热。X片病灶均一。肺泡癌为大小不等结节，边界清楚、密度深。2、肺炎：起病急，寒战高热伴呼吸道症状，抗菌治疗有效；癌性阻塞性肺炎吸收慢。3、肺脓肿：起病急，寒战高热、咳大量脓臭痰，白细胞和中性分类增高。X线示空洞壁薄，液平，周围炎症。4、结核性渗出性胸膜炎与癌性胸水鉴别。治疗根据机体状况、 病理、侵犯范围，合理治疗提高治愈率和生活质量。非小细胞肺癌采取手术联合放疗或化疗， 局部晚期可进行新辅助化疗联合手术；小细胞肺癌主要方案为化疗联合手术或／和放疗。一、化学药物治疗：小细胞肺癌对足叶乙甙、顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、去甲长春碱（ NVB ）、吉西他滨、紫杉醇等化疗敏感。非小细胞肺癌对化疗反应差。用于失去手术机会及放化疗，或术后辅助化疗。二、手术治疗：以肺叶切除术为宜，肺段和楔形切除仅用外周病变或肺功能不良者。非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期行手术切除治疗。同侧纵隔淋巴结受累患者可行病灶及淋巴结切除。小细胞肺癌诊断时>90％已有转移，主张化疗+手术。肺功能FVC >2L，FEV1/FVC > 50％可考虑手术。三、放射治疗：使DNA变性。根治用于病灶局限、不便手术者；姑息方法用于缓解症状（骨转移痛、骨髓压迫、上腔静脉综合征和气管阻塞及脑转移）。小细胞肺癌对放射治疗敏感，其次鳞癌。40-70GY分5－7周照射。可采用60钴γ线，高能Ｘ线等。注意白细胞减少、放射性肺炎、肺纤维化和食管炎。并发放射性肺炎应用糖皮质激素治疗。四、局部治疗：支气管动脉灌注栓塞、纤维支气管镜电刀切割、激光烧灼。经纤支镜引导腔内置入放疗。五、生物缓解调解剂：干扰素（2×106单位）每周3次、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）。六、中医药治疗：协同作用，减少放疗、化疗反应。非小细胞肺癌治疗新途径-靶向治疗：靶点主要为表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）;EGFR酪氨酸激酶抑制剂（易瑞沙、特罗凯）对女性、未吸烟者、腺癌和亚洲患者有较好疗效。抗血管生成制剂（Avastin）与血管内皮生长因子结合，抑制肿瘤血管生长。预防和预后减少吸入含致癌物质污染的空气和粉尘；对高发病人群普查，早期发现及时治疗。 肺癌预后取决于诊断治疗时机。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌较差。

合理应用抗生素、提高抗生素疗效、减少抗生素耐药性是目前的当务之急。合理使用抗生素应注意：1.选择有效药物，要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。疗效首先取决于致病细菌的鉴定和它对不同抗生素的敏感性试验（药敏）结果； 2.应用方法合理，选定药物以后，还要根据其药物代谢动力学性质确定给药方案。选择种类、剂量、疗程、使用方法；3. 患者机能状态。抗生素的给药剂量、给药途径、给药间隔时间、静脉滴注时间快慢、疗程等均会直接影响治疗效果。如果剂量过大或静滴时间过快，因血药浓度过高可能会导致肝、肾功能损害，中枢神经系统毒性反应，神经肌肉接头阻滞，二重感染等，但如果剂量不足（包括初次给药剂量不足）或静滴时间过慢，因有效血药浓度不能维持足够长时间可能导致细菌耐药性的发生而使治疗失败。4.防止不良反应，不良反应的发生往往与血药浓度过高有密切关系。抗菌药的药效动力学参数与细菌敏感性的相互作用是影响抗菌药的作用和使用范围的主要因素。临床抗生素药效动力学特性主要包括：(1)浓度依赖性杀菌并抗菌后效应——氨基糖甙和氟喹诺酮类(峰值)；(2)时间依赖性和极短的后效应——β-内酰胺类，通过缩短用药间隙，保持超过MIC的血浓度的时间；(3)时间依赖性后效应——大环内酯及万古霉素。最近研究表明，两个药效学参数可预测氟喹诺酮类疗效：1）24小时血清药物浓度曲线下面积与MIC的比值（AUC/MIC），即24h内血药浓度大于MIC时的面积占总面积的百分比，AUC/MIC> 100-300是预测疗效的参数2) Cmax/MIC>12可防止耐药突变株出现。β－内酰胺类抗菌药的杀菌药的杀菌活性是时间依赖性的，T>MIC是临床疗效最相关的参数。一般当T>MIC在50％－70％之间时，β－内酰胺类抗菌药的剂量是适宜的。临床医师如何在选择一种最适合患者的抗生素呢？如何根据药代动力学和药效动力学(PK/PD)理论选择一种最安全的药物呢？结合临床经验以及理论基础，笔者研究开发出抗生素应用软件以期更好地指导广大的临床医师用药。根据上述原理，我们进行了抗生素应用软件的研发，其主要功能：1）自动计算 输入患者的性别、年龄、体重、血肌酐值、给药剂量、给药间隔等，就可立即计算出抗生素的药－时曲线及其面积，在血中的峰浓度、谷浓度等各种参数。2）辅助判断 对时间依赖性抗生素，显示24小时内血药浓度与MIC比值，如在70％以上则判定抗生素剂量过大，如在50％以下则判定抗生素剂量不足；对浓度依赖性抗生素，则分别显示血药峰浓度、24小时药－时曲线下面积与MIC的比值，如在4或100之下，则判断剂量不足，如在4－8之间或100－300之间，则判定计量适中，对严重的感染，则8或300以上；对治疗指数窄毒副反应大的抗生素如氨基糖甙类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素等，如显示血药浓度超过中毒浓度，则判定其过量。治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM或Clinical Pharmacokinetic Monitoring，CPM），是指在药代动力学原理和公式指导下应用分析技术测定血液或体液中的药物浓度值，从而设计或调整给药方案，使给药方案个体化，以提高疗效，避免或减少毒副反应。但传统的监测方法使得这项工作无法常规开展，传统方法无法广泛开展抗菌药物TDM的原因：1）设备要求高；2）多次抽血，依从性低；3）人工进行数值计算十分烦琐，容易发生计算错误，处理效率低。东方医院呼吸科致力于促进医院抗生素应用和提高自主创新能力，联合上海博龙医药技术咨询有限公司，从2005年底开始研究抗生素PK/PD智能化软件，将抗菌药物专业信息和计算机软件有机地结合起来，本软件可输入患者个体生物参数、抗生素、致病菌培养和药敏后，自动显示抗生素药代学和药动学特性,根据细菌MIC检定结果进行分析及计算,并将统计结果以图表形式显示，计算机对抗生素治疗感染的监测具有速度快、效率高和准确性好的特点，防止及延缓抗生素的耐药形成，可对个案微观的定量监测，指导我们采取有效和正确的措施。软件系统收集细菌MIC、药物代谢动力学相关资料，参考美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)相关资料基础上，编程语言开发，实现选择药物、自动判断结果，对结果进行审核提示、参考治疗方案提示。结论系统操作简单。软件由以下部分组成：抗生素应用软件特点：1）完全自主创新；2）依据药代动力学公式，建立有效血药浓度范围的数学模型；3）收集常用抗菌药物品种；4）具有开放性；设患者情况数据库；根据临床资料，输入相关信息，方便使用者查询1、 ；5）设有细菌感染性疾病以及相关抗生素选择查询功能，确认药敏结果，对治疗效果做精确预估；6）满足不同层次临床对PD/PK数据的浏览，按时间点截取各种监测统计数据，做到快捷、准确；7）改变药理手工计算监测资料方式，将主要精力投入到资料的分析、指导解决实际问题上，为感染控制提供方便；8）软件功能齐全，应用计算机技术实现感染治疗的现代化管理。本软件以群体药代动力学研究成果为依据，自动拟合抗菌药物在人体内治疗药物浓度变化的标准动态曲线，为临床制定和调整给药方案提供快速的量化参考依据，提升临床抗菌药物合理应用水平。该软件是首创用于指导临床合理使用抗菌药物的专业工具。依据病人的个体参数，以计算机模拟个体化的标准血药浓度动态曲线，为拟订个体化给药方案提供快速参考依据，帮助提升临床抗感染治疗的层次由经验上升到定量的高度，为病人提供更为有效、安全和经济的治疗，减少不良反应的发生。通过这个抗生素软件，可以对抗生素使用剂量进行相对精确的调整，为治疗判断提供参考治疗方案。减少与抗生素相关的用药错误。该方法具有简便、快速、直观等优点,能有效减轻数据处理工作强度,提高工作效率,在临床和药学极具推广价值。我科在1年中的试用中，能迅速将资料分析，满足我们临床人员的要求。单项或复合项目信息，实现自动统计、分析，准确形成动态检测图表。对100例细菌感染患者采用软件程序制定抗生素治疗方案．结果表明：软件程序的设计基本符合要求。 抗生素应用软件VERSION 1界面

反对发展民用核电尽管相关专家宣称核电设施设计已考虑地震和海啸因素。但世界上是没有绝对安全，核电设施能抵御战争的破坏或恐怖袭击？美国三里岛、前苏联切尔诺贝里和日本福岛重大核事故敲响警钟，其它影响较小的事故及隐患更有所耳闻或被瞒报。有些核元素衰变长达几十年（铯137为30年），严重的是辐射可导致基因突变，增加癌症、畸变、遗传性病变发生率，影响几代人的健康。宇宙、自然界能产生放射性的物质不少，一般危害都不太大，但随着所谓工业化进程，人们吸入，皮肤及消化道吸收进入体内放射性物质呈现增加趋势。100年前某些罕见肿瘤如肺癌已成为发病率最高恶性肿瘤之一，原因就是与环境包括核辐射污染等有关。亡羊补牢为时未晚，现在是人类抉择前途和考验智慧的时刻。反对发展民用核电，中国应大力发展水电（包括潮汛）、风力、太阳能等绿色能源技术和项目。

患者女性，34岁，因“右侧胸部疼痛1天”入院。患者入院前一晚8时左右在无明显诱因下出现右侧胸部疼痛，疼痛剧烈，伴有右上腹部牵拉痛，体位变动时疼痛无缓解。伴有四肢乏力、肌肉酸痛。当时自觉有低热。3周前曾在外院行双侧硅胶假体植入隆胸术，术后一直气促不适。入院体温38度，气稍促，双侧乳房大小基本对称，乳晕可见手术疤痕，无红肿及压痛。胸部及背部躯干皮肤可见大量针尖样无色透明小丘疹。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。右肾区叩痛（+）。血气示过度通气。入院后第2天体温上升至39.4度，伴有明显气促。查胸部CT结果示右肺下叶后基底段炎症。入院第4天起，出现咳嗽咳痰，痰中带血。查氧饱和度94%，D-二聚体偏高，考虑肺栓塞可能。急查螺旋CT肺动脉造影（CTPA）示右下肺动脉下叶分支动脉栓塞。至此肺栓塞诊断基本明确，嘱患者绝对卧床减少活动，考虑栓塞面积次大且患者血压稳定，予以单纯抗凝，低分子肝素皮下注射。抗凝15天后，复查血常规、肝肾功能电解质、D-二聚体等基本正常，予以出院。讨论肺栓塞在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压，具有发病率高、漏诊及误诊率高。各种内源性和外源性的栓子阻塞肺动脉系统，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞最常见。发病率约为1/10,000-2.5/10,000/年，上海地区2千万人口左右，每年保守估计约新发病例2000-5000例。通常认为，PE的病因主要与后天获得或遗传所得的高凝状态有关，以及动脉粥样硬化及自发性静脉血栓形成有关。还有一些因素，如肥胖、吸烟、外伤、手术史、避孕药、经济舱综合症、凝血因子水平异常等，也会导致肺血栓形成。本例患者既往体健，入院前3周曾行双侧硅胶假体植入隆胸术，术后一直气促不适。此次肺栓塞发生可能由于植入术中损伤上肢静脉，形成血栓有关。PE临床表现多样且不具有特异性，可涉及呼吸、循环及神经等多个系统。典型的肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者少见。其主要的临床常见症状根据发生率高低依次有呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、咳嗽、晕厥、心悸等，常见体征有呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、紫绀、颈动脉充盈怒张或搏动增强、肺动脉第二音亢进等。由于缺乏特异的症状和体征，误诊和漏诊率高，临床诊断相对困难。本例患者入院初起时并无明显特异性表现，胸片及胸部CT等亦无明显肺栓塞征象，病程后期才出现咯血、胸痛等相对特异性表现。如何尽早诊断出肺栓塞对该病治疗及预后相当重要。详细的病史及全面的体格检查为诊断疾病的基础。心电图及超声心动图可快速将肺栓塞与心肌梗死、心源性休克、心包填塞、主动脉夹层分离等鉴别开来。动脉血气则无明显特异性。血浆D-二聚体检测是最有效的肺栓塞筛选方法，常用运用酶联免疫吸附法（ELISA）检测。肺动脉造影诊断的金指标，属创伤性检查，有一定的并发症。近年来增强螺旋CT肺动脉造影(CTPA)用于诊断肺动脉栓塞，影像更加清晰，直接显示肺段及以上血管的血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况；与肺动脉造影相比，敏感性和特异性均高达90%以上，故可以替代肺动脉造影。一旦肺栓塞诊断明确，可根据栓塞面积大小、血流动力学变化、栓塞部位及患者身体状况及基础疾病等选择适当的治疗方法，采用溶栓加抗凝或单纯溶栓治疗。

患者女性，49岁，因“右侧胸痛伴咳嗽6天”入院。入院前6天患者在无明显诱因下自觉右侧胸痛，为隐痛，持续几分钟后可以缓解，侧卧位加重，平卧位减轻。同时伴有咳嗽，呈刺激性，不剧，咳少量白痰。遂至就诊，查胸片示右侧液气胸（右肺压缩约25%-30%），右上肺少许炎症，以“右侧液气胸”收住入院。既往体健，1月前曾发生“左侧液气胸”，外院考虑左肺炎症，行抗炎治疗。喜生食虾蟹类食物，发病前2个月曾生食醉蟹约500克。入院后查体示右侧液气胸体征。检查：嗜酸性粒细胞20%，明显增高，血IgE704IU/ ml增高。B 超显示双侧胸腔积液。X 线胸片示两侧胸腔积液。入院后抽取胸水化验等，胸水常规加生化考虑为渗出液，胸水见大量中性粒细胞。因患者入院前曾食用生的河鲜，且血常规示嗜酸性粒细胞增高明显，疑似肺吸虫病可能，联系寄生虫研究所予以全套寄生虫血清学检查，结果示肺吸虫血清抗体阳性，故肺吸虫病诊断明确。予以吡喹酮600mgtid口服治疗5天，复查血常规、血沉等均正常范围，2周后复查胸部CT示胸水明显吸收，予以出院。肺吸虫病是肺吸虫的童虫及成虫在人体内穿行或寄居所引起的疾病。常因生食或食入未煮熟含有肺吸虫囊蚴的螃蟹或蜊蛄引起。肺吸虫卵经宿主(人或其他动物) 的痰或粪便排出到水中成长为毛蚴，以后转移到淡水蟹或蜊蛄体内发育成囊蚴。当人进食这种含有囊蚴的石蟹或蜊蛄，囊蚴进入消化道后，经消化液作用脱囊而成为幼虫。幼虫经过肠壁进入腹腔，沿腹壁向上移行，贯通膈肌达胸腔，侵入胸膜达肺，在肺内发育成成虫。也可穿入肝脏、肾脏、纵隔、脑和脊髓等处寄生。成虫在肺内移行或产卵，对局部组织造成机械性损伤及产生刺激作用引起肺内病变。本病临床表现与入侵虫种、受累器官、感染程度、免疫状态、机体反应等多种因素有关而呈现多样性。由于本病误诊率高，需要提高对该病的认识和了解，增强对该病的诊断意识相当重要。对于临床有以下几点相关可疑症状的患者（1）有生食或半生食螃蟹、喇姑或饮疫区溪流生水史者，为本病首要依据；（2）外周血嗜酸性粒细胞增多；（3）单侧或双侧，或左、右两侧交替出现的胸腔积液，或多发性包裹性积液，胸水中嗜酸性粒细胞增多，抗结核治疗无效；（4）有游走性皮下结节或包块者，活检符合嗜酸性肉芽肿。应早期行血肺吸虫抗原、抗体及痰找肺吸虫卵等排查, 提高该病的诊断率。其中，肺吸虫病血清学诊断方法简便易行，取材容易，阳性率高，目前已被广泛应用。由于肺吸虫病可引起人体多器官损害，尤其是侵犯脑、眼、心包等，其后果极其严重，因此其治疗显得尤为重要。目前，国内外用于治疗肺吸虫病的药物有吡喹酮、丙硫苯咪唑(阿苯达唑) 和三氯苯达唑等，其中吡喹酮是当前治疗肺吸虫病的首选药物。根据不同种类的肺吸虫，其治疗剂量及疗程各不相同。主要根据患者的免疫机能、营养状况及感染程度来区别。本例患者吡喹酮600mgtid口服治疗5天后，复查胸水吸收，嗜酸细胞计数明显下降，治疗有效。

肺炎总论肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症；由病原微生物、物理、化学（包括药物）因素及免疫损伤（过敏）所致。其中细菌性肺炎最常见。发病率社区获得性肺炎发病率为1.2/100人口/年；医院获得性肺炎为1/100住院患者/年。发病机制1）病原体空气吸入进入下呼吸道；2）致病菌血流播散抵达肺部；3）邻近部位炎症蔓延至肺组织；4）上呼吸道如口腔定植菌误吸进入下呼吸道。病理肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。肺炎愈后一般不遗留疤痕，结构与功能可恢复（除金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌和肺炎克雷白杆菌外）。病因分类1、细菌性肺炎：革兰氏（+）球菌；革兰氏（-）杆菌；厌氧菌引起；2、非典型病原体：军团菌、支原体和衣原体；3、病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、流感病毒等；4、真菌性肺炎：白念珠菌、曲菌等；5、其他病原体：立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫；6、理化因素：放射性肺炎；化学性肺炎；类脂质肺炎。肺炎环境分类社区获得性肺炎以肺炎球菌引起为主，金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。病毒性肺炎和支原体肺炎亦常见。医院获得性肺炎多由革兰氏阴性杆菌引起，约为50%，其余为金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。免疫功能低下、抗癌治疗、免疫抑制剂和抗生素应用不恰当等常导致机会感染。解剖分类1.大叶性肺炎：病原菌经肺泡间孔蔓延，肺段/叶实变。以肺炎球菌为主。2.小叶性肺炎：病原体由支气管侵入，导致细支气管和肺泡的炎症，常继发于支气管炎、支扩或卧床重危患者。3.间质性肺炎：肺间质炎症，致病微生物以支原体、衣原体、卡氏肺囊虫、病毒为主。鉴别诊断诊断肺炎前须排除以下病情：1、肺结核：患者有结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽和咯血等），影象学有特殊表现，痰微生物学检查可找到结核杆菌，抗痨治疗有效；2、肺癌：中老年患者多见，常有咳嗽和痰血等，CT、纤维支气管镜和病理学检查可以明确诊断；3、肺脓肿；急性起病，有大量脓臭痰，X线影象学显示脓腔和液平；4、肺栓塞：患者有肺栓塞危险因素（深部静脉血栓、心肺疾病、手术和肿瘤），出现咯血、呼吸困难，实验室检查表现为D二聚体阳性、低氧血症和低碳酸血症、胸片示区域肺纹理减少。CT肺动脉造影、MRI、核素肺通气/灌注扫描帮助明确诊断；5、非感染性肺部浸润：诊断肺炎前须排除肺纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎等非感染性肺部浸润。病原学诊断痰标本、支气管镜或人工气道吸引物送检，定量培养细菌并进行抗生素药敏试验，帮助选择恰当的抗生素。血和胸腔积液培养：分离到同样细菌可确定为致病菌。肺炎抗生素治疗经验性治疗：首先根据地区病原体流行病学、年龄、基础疾病、有无误吸、社区或医院获得、严重程度、以前抗生素疗效选择覆盖可能病原体的抗生素；病原体治疗：2-3天后根据呼吸道标本培养报告和药敏试验结果调整选择经验治疗方案；根据抗生素药代动力学和药效动力学（PK/PD）特点进行临床应用。肺炎抗生素治疗1、社区获得性肺炎：选择大环内酯类+第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;医院获得性肺炎：氟喹诺酮类或氨基糖苷类+抗铜绿色假单胞菌β内酰胺类或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类+万古霉素。抗生素治疗72小时后评估疗效，如无效则考虑以下可能：1）抗生素未覆盖致病菌或致病菌对所用抗生素耐药；2）病变系由特殊病原体如结核杆菌、真菌、病毒引起；3）患者出现并发症如免疫抑制、营养不良，痰栓堵塞支气管，炎症引流不畅；4）肺部浸润系非感染因素导致。支持和对症治疗1、监测体温、呼吸、血压、氧饱和度、血气+电解质、微循环及尿量；2、卧床，足够蛋白质、热量和维生素，输液、给氧；3、剧烈胸痛应用少量镇痛剂；避免抑制呼吸；气管镜去除痰栓；4、抗休克及弥散性血管内凝血（DIC）治疗；积极处理胸膜炎、脓胸、心包炎；5、呼吸衰竭时应用机械通气。肺炎各论肺炎球菌肺炎肺炎球菌为上呼吸道定植菌。疲劳、醉酒和上感后肺炎球菌可侵袭下呼吸道引起肺炎。临床表现有高热，胸痛，咳铁锈色痰；口角疱疹，患侧胸部呼吸受限，语颤强，叩浊，管状呼吸音、呼吸音减低和湿罗音。并发症：低氧血症、休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。5%病例可并发脓胸;20%患者出现细菌经淋巴管、胸导管入血导致以下并发症：脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎。实验室检查有白细胞和中性粒细胞增高，核左移。痰涂片有革兰氏（+）成对或链状球菌。血培养约20％阳性。Ｘ线检查：肺部大叶实变和支气管气道征。肺炎球菌肺炎治疗：青霉素Ｇ静滴，热退3天改口服，疗程7-10天左右。如患者对青霉素过敏或耐药，则选用氟喹喏酮类、头孢曲松或万古霉素。葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起化脓性肺炎，常见于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病患者。临床表现为急起寒战、高热、胸痛，脓痰多。血源性常有皮肤感染、静脉导管；体格检查有两肺湿罗音。白细胞和中性粒细胞显著增高，痰和血培养可以确诊。Ｘ线表现为肺段、肺叶实变，或小叶浸润，单个或多发液气囊腔。葡萄球菌肺炎并发症为脓肿破溃形成气胸、脓胸或脓气胸；可合并化脓性心包炎、脑膜炎。葡萄球菌肺炎治疗：目前葡萄球菌对青霉素Ｇ耐药率达95%；甲氧西林耐药葡萄球菌株（MRSA）亦逾90%，应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等治疗。革兰氏阴性杆菌肺炎革兰氏阴性杆菌包括肠杆菌科（大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌）；不动杆菌属、假单胞菌属（非发酵菌）及嗜麦芽窄食单胞菌等常引起下呼吸道感染。革兰氏阴性杆菌肺炎好发于免疫缺损、老年和院内感染患者。可有发热，咳嗽，胸痛和气促等，但相当病例不典型。影象学检查显示双侧肺下叶多受累。痰培养可明确病原学诊断。革兰氏阴性杆菌肺炎治疗：1、对于肠杆菌科细菌工人可选用第三、四代头孢菌素、氟喹喏酮类联合氨基糖甙类抗生素。2、对于产生超广谱β内酰胺酶的菌株（大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌）选用碳青霉烯类抗生素。3、不动杆菌属感染选用β内酰胺类抗生素联合β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。4、假单胞菌属感染选用头孢他啶或环丙沙星联合氨基糖甙类抗生素。5、产头孢菌素酶AmpC革兰氏阴性杆菌选用头孢吡肟治疗。6、嗜麦芽窄食单胞菌感染选用β内酰胺类抗生素/β内酰胺酶抑制剂联合制剂（头孢哌酮-舒巴坦）+米诺环素。军团菌肺炎革兰氏阴性嗜肺军团杆菌经供水系统、空调和雾化吸入下呼吸道引起炎症。中老年人、慢性疾病者或免疫抑制者容易罹患。可以表现为支气管炎、大叶性炎症实变。气管抽吸物等Giemsa染色见细胞内军团杆菌，PCR扩增基因片段可用于快速诊断。治疗首选阿奇霉素或红霉素等。肺炎支原体肺炎由呼吸道传播。起病缓慢，发热、咽痛、咳嗽、皮疹。X线有肺部多形浸润，间质性或斑片状融合改变。冷凝集试验(+)，血清支原体免疫球蛋白M（IgM）测定(+)，肺炎支原体抗原(+)。治疗：阿奇霉素、红霉素或喹诺酮类（如莫西沙星）。病毒性肺炎流感病毒，副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒引起上呼吸道感染蔓延肺部所致，冬春季节暴发流行或散发。骨髓和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。临床表现有发热，咽痛，肌痛，咳嗽，粘液痰；白细胞正常或偏低，病原学（病毒分离，血清病毒抗原）检测可以诊断。抗病毒药物：1、利巴韦林（病毒唑）有广谱抗病毒作用。2、阿昔洛韦抗疱疹病毒。3、更昔洛韦治疗巨细胞病毒感染。4、奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，治疗流感病毒感染。5、金刚烷胺用于流感病毒感染治疗。肺念珠菌病白色念珠菌或其他念珠菌所引起肺部炎症。临床有支气管炎型、肺炎型。痰培养3次以上有念珠菌生长可以诊断。治疗：消除诱因如广谱抗生素、激素、免疫抑制剂应用和长期留置导管；选择氟康唑、两性霉素B抗念珠菌治疗。肺曲菌病临床有侵袭性曲霉病、曲霉球、变态反应性曲霉病不同类型表现。确诊有赖培养和组织学检查。治疗选用伏立康唑和两性霉素B，变态反应型加用糖皮质激素。卡氏肺囊虫肺炎常见免疫功能低下如爱滋病患者。临床表现为极度气急，低氧血症。胸片：肺野广泛迅速渗出。气道分泌物和肺活检标本染色见滋养体等。基因扩增提高诊断敏感性。治疗选用SMZCO等。